MAKALE

TRAFİK KAZALARINDAN KAYNAKLI TEDAVİ GİDELERİNDEN SGK’NUN SORUMLULUĞU

09.01.2025 - 19:59 Okunma Süresi: 7 Dk

Yaralamalı ve ölümlü trafik kazaları sebebiyle yapılan tedavi giderlerinin tazmini hususunda Türk Borçlar Kanunu, Karayolları Trafik Kanunu ve Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartlarında düzenleme yapılmıştır.

Türk Borçlar Kanunun 53. Ve 54. Maddesi ile tedavi giderlerinin haksız fiilden kaynaklı tazminat kalemleri olduğu düzenlenmiştir;

MADDE 53- “Ölüm hâlinde uğranılan zararlar özellikle şunlardır:

1. Cenaze giderleri.

2. Ölüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar.

3. Ölenin desteğinden yoksun kalan kişilerin bu sebeple uğradıkları kayıplar. “

MADDE 54- “Bedensel zararlar özellikle şunlardır:

1. Tedavi giderleri.

2. Kazanç kaybı.

3. Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar.

4. Ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar.”

1) SGK’nun Tedavi Giderlerinden Sorumluluğunun Kapsamı

Trafik kazalarında tedavi giderlerinden sorumluluğun kime ait olduğu hususu Karayolları Trafik Kanununda belirlenmiştir. 2011 yılı öncesi Karayolları Trafik Kanunun 98. maddesi ile; ilk yardım, muayene ve kontrol veya bu yaralanmadan ötürü ayakta, klinikte hastanede ve diğer yerlerdeki tedavi giderleri ile tedavinin gerektirdiği diğer giderlerden sürücü, ruhsat sahibi sorumlu tutulmakta ve kusurlu aracın ZMMS poliçesinin bulunduğu sigorta şirketi ise poliçe limiti kapsamında sorumlu tutulmakta idi. Yine 2011 öncesi düzenlemede tedavi giderleri kapsamı sağlık kuruluşlarının sundukları hizmetler ile sınırlı tutulmamıştır. Yani 2011 öncesi yapılan her türlü tedavi giderine yönelik sigorta şirketine poliçe limiti kapsamında başvuruda bulunma imkanı vardı.

Ancak; 25.02.2011 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren 13.02.2011 tarihli 6111 sayılı Kanun’nun 59. maddesi ile 2918 sayılı KTK’nın 98. Maddesinde değişikliğe gidilmiştir. Karayolları Trafik Kanunun 98. Maddesine göre;

“Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. (Ek cümle: 4/4/2015-6645/60 md.) Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez”

O halde 2011 yılında yapılan işbu değişiklik ile birlikte tedavi giderlerinden Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumlu olduğu düzenlenmiştir. Ancak bu sorumluluk 2011 öncesi gibi tedavinin gerektirdiği diğer tüm giderler değildir. Kanunda; Resmi ve özel kurum ve kuruluşlar demek suretiyle sorumluluk alanı daraltılmıştır. SGK’nun sorumluluğunda olan tedavi giderleri Yargıtay içtihatlarına göre; belgeli tedavi giderleridir.

Her ne kadar Karayolları Motorlu Araçlar Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortası Genel Şartlarının A.5. b) maddesinde “Sağlık Giderleri Teminatı: Üçüncü kişinin trafik kazası dolayısıyla bedenen eski haline dönmesini teminen protez organ bedelleri de dahil olmak üzere yapılan tüm tedavi giderlerini içeren teminattır. Kaza nedeniyle mağdurun tedavisine başlanmasından itibaren mağdurun sürekli sakatlık raporu alana kadar tedavi süresince ortaya çıkan bakıcı giderleri, tedaviyle ilgili diğer giderler ile trafik kazası nedeniyle çalışma gücünün kısmen veya tamamen azalmasına bağlı giderler sağlık gideri teminatı kapsamındadır. Sağlık giderleri teminatı Sosyal Güvenlik Kurumunun sorumluluğunda olup ilgili teminat dolayısıyla sigorta şirketinin ve Güvence Hesabının sorumluluğu 2918 sayılı Karayoları Trafik Kanununun 98 inci maddesi hükmü gereğince sona ermiştir.” şeklinde bir düzenleme yapılarak bakıcı masrafı ve tedavi ile ilgili diğer giderlerin de SGK’nun sorumluluğunda olduğu düzenlenmiş ise de gerek bu hususun kanunla düzenlenmemiş olması ve gerek Yargıtay içtihatları doğrultusunda SGK’nun sorumluluğunun belgelendirilmiş tedavi giderleri ile sınırlı olduğu sonucuna ulaşmak mümkündür.

Yargıtay içtihatlarına göre; değişiklik sonrası belgeli tedavi giderlerinden SGK sorumlu olup diğer tedavi giderlerinden ise; aracın ruhsat sahibi, sürücüsü ve sigorta şirketlerinin sorumluluğu devam etmektedir.

Yargıtay Hukuk Genel Kurulu; 21/04/2022 Tarih 2020/463E, 2022/586K sayılı ilamına göre; “KTK’nın 98. maddesinde belirtilen tedavi giderleri yönünden sorumluluk dava dışı Sosyal Güvenlik Kurumuna geçmiştir. Bu durumda, 6111 sayılı Kanun gereği yasanın yayımlandığı tarihten önce ve sonra meydana gelen tüm trafik kazaları nedeni ile sunulan belgeli sağlık hizmet bedelleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanacaktır. Bu nedenle davacının dava konusu belgeli/faturalı sağlık giderlerinin tümünden Sosyal Güvenlik Kurumu, belgesiz/paramedikal giderlerden ise aracın işleteni, sürücüsü ve Zorunlu Mali Sorumluluk Sigortacısı sorumludur.”[1]

Yargıtay 17. Hukuk Dairesinin 2016/7151E, 2019/3098K sayılı ilamına göre; "Anılan rapor incelendiginde; 6111 sayılı Kanun ile yapılan degisiklik geregi SGK'nın sorumlulugunda olan tedavi giderleri ile davalıların sorumlulugunda olan tedavi giderleri konusunda herhangi bir inceleme yapılmadıgı; davacı yanın sundugu belgelerde yer alan bedellerin toplanmasıyla yetinildigi; hesaba dahil edilen bedeller arasında, SGK'nun sorumluluğunda olması gereken özel hastane ameliyat bedeli ile ilaç masrafları gibi bedellerin de bulunduğu görülmektedir."[2]

2) SGK’nun Tedavi Giderlerinden Sorumluluğunun Sınırı

Karayolları Trafik Kanununda 2011 yılından yapılan değişiklik öncesi tüm tedavi giderlerinden kusurlu araç sahibi, sürücüsü ve sigorta şirketi sorumlu tutulmaktaydı. Bu dönemde sigorta şirketinin sorumluluğu poliçe limiti kapsamındaydı. Ancak 2011 sonrası yapılan değişiklik ile birlikte SGK’nun tedavi giderlerinden sorumlu olacağı hususu düzenlenmiştir. Özellikle özel hastanelerde yapılan tedavi giderleri açısından SGK’nun miktar itibariyle sorumluluk sınırı açısından çeşitli düzenlemeler yapılmaya ihtiyaç duyulmuştur.

27/08/2011 Tarih 28038 sayılı resmi gazetede; “Trafik Kazaları Nedeniyle İlgililere Sunulan Sağlık Hizmet Bedellerinin Tahsiline İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetmelik” yayımlanarak bu yönetmeliğin 4. maddesinin 1. fıkrası ile; trafik kazası nedeniyle yapılan tedavi giderlerinden SGK tarafından yapılacak ödemelerin Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alan hükümler doğrultusunda karşılanacağı düzenlenmiştir. İşbu maddeye göre SGK sorumluluk sınırının SUT kapsamında kaldığı ve SUT ile belirlenen miktarlar dışındaki tedavi giderlerinden SGK’nun sorumlu tutulamayacağı düzenlenmiştir.

Ancak kanunda yapılan düzenlemeye yönetmelik ile sınırlama getirilerek; SGK tarafından SUT kapsamında ödeme yapılacağının düzenlenmesi hukuka aykırıdır. Zira SUT ile belirlenen miktarlar kanunda yer alan düzenlenmeden daha sınırlıdır. Bu sebeple; Danıştay 15. Dairesinin önce 14.11.2013 tarihinde yürütülmesinin durdurulması kararı ve 16/03/2016 tarih, 2013/7713E ve 2016/1779K sayılı kararı ile yönetmeliğin 4. Maddesinin 1. fıkrasının iptaline karar verilmiştir. [3]

04/04/2015 tarihinde ise Karayolları Trafik Kanununun 98. Maddesine; SGK’nun yapacağı ödemenin geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde yapılacağı düzenlenerek söz konusu eksiklik giderilmiştir. Bu çerçevede artık 04/04/2015 sonrası yapılan trafik kazalarından kaynaklı belgeli tedavi giderleri SGK tarafından; KTK’nun 98. maddesi uyarınca Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan hükümler çerçevesinde ödenecektir.

SGK’nun SUT kapsamında sorumlu tutulması sebebiyle özellikle özel hastanelerde yapılan tedavi giderleri açısından sorunlar yaşanmaktadır. Zira SUT kapsamında belirlenen miktarlar kazazedenin hastaneye ödemek zorunda kaldığı tutarı karşılayamamaktadır. Sigorta şirketlerinin de tedavi giderlerinden sorumluluğun SGK’ya ait olduğu savunmasına karşısında uygulamada problemlerle karşılaşılmaktadır. Bu durumda kazazede SGK tarafından karşılanmayan kısım açısından; kusurlu aracın sigorta şirketi, işleteni ve ruhsat sahibine başvurmak durumunda kalmaktadır.