Özet: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan ilaç bedellerinin ciddi tutarda yüksek olmasıyla beraber ekonomik durumu bu tedaviyi karşılamaya elverişsiz olan kanser hastaları akıllı ilaç ve immünoterapi tedavisini karşılamakta güçlük çekmektedirler. Söz konusu yazımızda SGK tarafından karşılanmayan ilaç bedelleri konusunda hangi yöntemlerin izlenmesi gerektiği ve başvurulacak hukuki yollar detaylıca açıklanmaktadır.
21.yüzyılın en yaygın hastalıklarından biri olan kanser, tüm dünyada artarak etkisini devam ettirmektedir. Bilim insanları kanser hakkında birçok araştırma yapmakta ve çeşitli tedavi yöntemlerine başvurmaktadırlar. Hastalığın tedavisinde pek çok yöntem kullanılmakla birlikte günümüzde en etkili yöntemlerin başında immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisi gelmektedir.
İmmünoterapi, bağışıklık sistemini yeniden organize ederek kanserli hücrelerin büyüme ve yayılmasını durdurmayı ya da tamamen ortadan kaldırılmasını amaçlamaktadır. Bu tedavi yöntemi erken evre kanserler yerine genellikle dördüncü evre kanserler ya da hastalığın başka organlara da bulaştığı aşamalarda kullanılır. Akıllı ilaç tedavisi denilen yöntem ise hücrelerin anormal hale dönüşen işlevlerini bloke etmek amacıyla hedefe yönelik ilaçlarla başvurulan bir tedavi şeklidir.
SGK Tarafından Karşılanmayan Kanser İlaçları İçin Hukuki Yollar Nelerdir?
Kanser hastalarına uygulanması gereken tedavi yöntemlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu olan SGK tarafından karşılanmıyor olması hastalar için büyük mağduriyetlere sebebiyet vermektedir. Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların SGK tarafından karşılanması, özelikle ekonomik durumu bu tedaviyi karşılamaya elverişsiz olan hastalar bakımından büyük bir önem arz etmektedir.
Sosyal Güvenlik Kurumu, Sağlık Uygulama Tebliği’nde ve SGK tarafından yayınlanmış olan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunan ilaçların bedelini karşılamaktadır. Ancak ilacın bedelinin SGK tarafından karşılanabilmesi için ilacın Sağlık Uygulama Tebliği’nde bulunması tek başına yeterli olmayıp burada bulunsa dahi ilacın belirli türdeki kanser hastalığının tedavisinde kullanılması veya hastanın belirli tedavileri almış veya almamış olması şartları aranabilmektedir. Çoğu zaman immünoterapi ve akıllı ilaç tedavisinde kullanılan ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanmamaktadır. Ekonomik durumu tedaviyi karşılamaya elverişsiz olan hastanın hayatını devam ettirebilmesi için zorunlu olan ilaçların temini adına ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanabilmesi amacıyla başvuru yapılması ve dava açılması mümkündür.
Bu davanın sonuçlanması bakımından hastada geri dönüşü mümkün olmayan zararların oluşabilmesi ihtimaline karşın ihtiyati tedbir kararına başvurulabilir. Verilen tedbir kararı ile birlikte hastanın ilaç masrafının SGK tarafından karşılanması sağlanır.
HMK m.389 hükmü gereğince; (1) Mevcut durumda meydana gelebilecek bir değişme nedeniyle hakkın elde edilmesinin önemli ölçüde zorlaşacağından ya da tamamen imkânsız hâle geleceğinden veya gecikme sebebiyle bir sakıncanın yahut ciddi bir zararın doğacağından endişe edilmesi hâllerinde, uyuşmazlık konusu hakkında ihtiyati tedbir kararı verilebilir. (2) Birinci fıkra hükmü niteliğine uygun düştüğü ölçüde çekişmesiz yargı işlerinde de uygulanır.
Kanser Tedavisinde Kullanılan İlaç Bedelleri SGK Tarafından Nasıl Karşılanır?
SGK tarafından kanser ilaçlarının karşılanmaması durumunda izlenecek hukuki yollar şu şekildedir:
1-Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu (İhtiyari)
2-SGK’ya Başvuru
3-SGK’ya Karşı Dava Açılması ve İhtiyati Tedbir Talebi
Endikasyon Dışı İlaç Başvurusu: Endikasyon dışı ilaç kullanımı, doktorların veya hastaların belirli bir tıbbi gereksinimi karşılamak için ilacı uygun gördüğü ancak resmi onayın bu kullanım için verilmediği durumlarda ortaya çıkabilir. Endikasyon dışı ilaç kullanım onayı başvurusu, bir ilacın endikasyon dışı kullanımının tıbbi ve yasal olarak uygunluğunu belirlemeye yönelik bir süreci içermektedir.
Kanser tedavisinde kullanılacak ilacın hekim tarafından belirlenmesinden sonra hastanın tedavisinin başlayabilmesi için öncelikle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumuna başvuruda bulunulması gerekmektedir. Kurum, yapılan başvuru üzerine incelemede bulunur ve ilacın endikasyon dışı kullanımının etkililiğini değerlendirir. Yapılan değerlendirme sonucunda, kullanılması öngörülen ilaç, Sağlık Uygulama Tebliği’nde ve SGK tarafından yayınlanmış olan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunmaması halinde söz konusu talep reddedilir. Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun vereceği karar SGK’ya karşı açılacak davalarda ve ihtiyati tedbir kararının alınmasında büyük önem arz edecektir.
SGK’ya Başvuru: Hekim tarafından önerilen ve kanser tedavisinde kullanılması öngörülen kanser ilaç masraflarının SGK tarafından karşılanmaması durumunda dava yoluna gitmeden önce SGK’ya ilaç bedelinin karşılanması talebiyle başvurulmuş olması gerekmektedir. Söz konusu başvuru SGK’ya ödenmiş ilaç bedelleriyle birlikte ilerleyen süreçte ödenecek olan ilaç bedellerinin karşılanması talebini içerecektir.
Başvuru dilekçesinin; ilaçların isimleri, reçetesi, hastanın bu ilaçları neden kullanması gerektiği, ilaç kullanım raporunun onaylı nüshası, doktor görüşü içeren rapor ve reçeteler gibi hususlara dikkat edilerek yazılması gerekir. Bu başvuru, Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Yönetmeliği ve Sosyal Güvenlik Kurumu İlaç Geri Ödeme Başvurularına İlişkin Usul ve Esaslar’a uygun olarak yapılması gerekmektedir. Birçok hususa dikkat ederek yazılması gereken başvuru dilekçesi için bir avukattan yardım alınmasında fayda olacaktır.
Yapılan başvuru, bu ilaç ile ilgilenen SGK’nın ilgili şubesine gönderilir. İnceleme sonrasında Sağlık Uygulama Tebliği’nde ve SGK tarafından yayınlanmış olan Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi’nde bulunmaması ya da söz konusu kanser türünün Sağlık Uygulama Tebliği’nde yer almaması gibi nedenlerle yapılan başvuruya ret cevabı verilir. SGK’ya karşı ilaç bedelinin karşılanması amacıyla ancak bu ret kararından sonra dava açılabilir. Aksi durumda dava şartı yokluğu sebebiyle reddedilecektir.
SGK’ya Karşı Dava Açılması: Sosyal Güvenlik Kurumuna başvuran ve başvuruları reddedilen hastalar, ilaç bedellerinin karşılanabilmesi amacıyla dava yoluna gidebilirler. Bu durumda ilgili işlemin iptali, ödenen bedelin iadesi ve ödenecek ilaç bedellerinin karşılanması hususunda SGK’ya karşı ihtiyati tedbir talepli dava açılması gerekmektedir. SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için açılacak olan davada görevli mahkeme İş mahkemeleri olmakla birlikte yetkili mahkeme ise SGK’ya yapılan başvuruyu reddeden ilgili şubenin bulunduğu yer İş Mahkemesi, olmaması halinde ise İş Mahkemesi sıfatıyla Asliye Hukuk Mahkemeleridir. Ancak 4/c kapsamında SGK’lı olan ve memurlar ve kamu görevlileri başta olmak üzere eskiden emekli sandığına bağlı olan kişilerin davalarında İdare Mahkemeleri görevlidir.
Dava açmadan önce ilaç için bir ödeme yapıldığı takdirde bu bedelin tazminin talep edilebilmesi için alınan ilk ilaçtan itibaren 1 yıllık ve her halde 5 yıllık zamanaşımı süresi mevcuttur. İdare Mahkemesinde dava açılacak ise ilaç bedelinin ödeme tarihinden itibaren 2 ay içerisinde başvurulması ve gelen ret cevabına karşın 2 ay içerisinde dava açılması gerekmektedir.
Dava açarken; hastane raporu, endikasyon dışı kullanım onayı, reçete, SGK’ya başvuru dilekçesi ve SGK’nın yapılan başvuruya ret yazısının bulunması hususlarına dikkat edilmesi gerekilir.
İhtiyati Tedbir Talebi: Davada nihai karar verilinceye kadar geri dönüşü imkânsız zararlara yol açmamak amacıyla dava dilekçesinde ilaçların kesintisiz olarak dava süresince SGK tarafından karşılanması için ihtiyati tedbir kararı istenir. İhtiyati tedbir ile kanser tedavisinde kullanılacak olan ilaçların SGK tarafından zaman kaybedilmeksizin temin edilip bedelinin doğrudan SGK’ya faturalandırılması talep edilir.
İhtiyati tedbir talebinin mahkeme tarafından kabulü halinde SGK’nın ilgili dairesi ile ilacın hastane tarafından doğrudan SGK’ya faturalandırılması hakkında görüşülür. Hastanın tedaviye başladığı hastaneye ilacın doğrudan SGK tarafından faturalandırılmasına ilişkin bir dilekçe yazıldıktan sonra ilerleyen süreçte davada nihai karar verilinceye kadar ve yeniden değerlendirme yapılıp bu konuda ara karar oluşturuluncaya kadar ilaç bedelleri SGK tarafından karşılanır.
Dava Devam Ederken Hastanın Vefat Etmesi Durumunda Ne Yapılır?
SGK tarafından karşılanmayan kanser ilaçları için açılan davada hastanın vefat etmesi halinde dava konusuz kalacaktır. Dava sürerken taraflardan birisinin ölmesi halinde HMK m.55 hükmü gereğince; “Taraflardan birinin ölümü hâlinde, mirasçılar mirası kabul veya reddetmemişse, bu hususta kanunla belirlenen süreler geçinceye kadar dava ertelenir. Bununla beraber hâkim, gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde, talep üzerine davayı takip için kayyım atanmasına karar verebilir.”
Bu durumda mirası reddetmemiş olan mirasçılar davaya devam edebilmekle birlikte hastanın vefatı sonucunda ileriye dönük olarak karşılanması istenen ilaç bedelleri talebi konusuz kalacaktır. Ödenmiş olan ilaç bedelleri ve dava masrafları bakımından durumun şartları göz önünde tutularak mirasçılar sorumlu tutulmayacaktır.
Sonuç: Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan ilaç bedelleri hakkında hukuki yollar aracılığıyla ödenmiş olanlar dahil olmak üzere tedavi sürecinde ödenecek olan ilaç bedellerinin SGK tarafından karşılanmasını talep etmek mümkündür. Ayrıca ihtiyati tedbir talebinde bulunularak dava süreci devam ederken kanser tedavisine ilişkin ilaçların SGK tarafından temin edilip bedelinin doğrudan SGK’ya faturalandırılması mümkündür.
Beyza ÇELİKKOL
Hukuk Fakültesi Öğrencisi
---------
https://en.wikipedia.org/wiki/Immunotherapy
https://www.memorial.com.tr/tedavi-yontemleri/immunoterapi-nedir