1) Özet:
Günümüzde dünya genelinde en yaygın ve en zorlu hastalıkların başında kanser gelmektedir. Hastalığın ilk evrelerinde belirti vermeksizin hızlı bir şekilde ilerlemesi ve geç fark edildiğinde klasik tedavi yöntemlerinin çoğunlukla yetersiz kalması itibariyle yakın dönemde keşfedilen yeni nesil ilaçlar ile geleneksel tedaviye kıyasla olumlu sonuçlar elde edilmektedir. Bu durum kanser hastaları için ümit verici niteliktedir. Ancak yurt dışından ithal edilen bu ilaçların çok pahalı olması kanser hastalarının tedavisinde engel teşkil etmektedir. Bu makalede kanser hastalarının tedavi süresince hayati bakımdan ihtiyaç duydukları akıllı ilaçların SGK tarafından tedavi süresince ücretsiz şekilde karşılanması için nasıl bir hukuki süreç izlendiği anlatılacaktır.
2) Akıllı ilaçların klasik tedaviden farkı nedir?
Klasik tedavi yöntemiyle kanser hastalarına çoğunlukla damar yoluyla verilen kemoterapi ilaçlarının kanser hücrelerini yok etmesi beklenmektedir. Ancak klasik tedavi yönteminde kullanılan kemoterapi ilaçları kanser hücrelerin yanı sıra hastaların sağlıklı hücrelerine de zararlar verdiğinden ve aynı zamanda kanser hücreleri zamanla kemoterapi ilaçlarına karşı direnç gösterdiğinden bir zaman sonra uygulanan klasik tedavi sürdürülebilir olamamakta ve yetersiz kalmaktadır. Halk arasında akıllı ilaç olarak bilinen tedavi yöntemi tıp dilinde immünoterapi olarak adlandırılmaktadır. Bu ilaçlar kanser hastalarının immün sistem olarak bilinen bağışıklık sistemini kanser hücrelerine karşı tahrip etmesi bakımından uyarıcı niteliktedir. Kemoterapiye kıyasla bağışıklık sistemini uyararak kanser hücreleri üzerindeki tahrip gücünün yüksek ve yan etkilerinin sınırlı olması immünoterapi yöntemini sürdürülebilir kılmakta ve klasik tedaviye kıyasla daha başarılı sonuçlar elde edilmesini sağlamaktadır.
3) Akıllı ilaçları tedavi süresince ücretsiz karşılamak için izlenecek yol nedir?
Her şeyden önce bir kanser hastasında immünoterapi tedavisinin uygulanabilmesi için ilgili onkoloji doktoru tarafından ilacın hastalığın tedavisi bakımından uygun görülerek reçete edilmesine bağlıdır. İlaç doktor tarafından reçete edildikten sonra izlenecek adımlar şu şekildedir;
- İlacın tedavi süresince ücretsiz olarak karşılanması talebiyle SGK’ya yazılı olarak başvurulmalıdır.
- Başvurunun SGK tarafından reddedilmesi halinde görevli ve yetkili mahkemede dava açılmalıdır.
- Dava açılırken ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması talep edilmelidir.
- Mahkeme tarafından ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı verildikten sonraki tarihlerde satın alınarak kullanılan ilaç bedeli SGK tarafından geri ödenmektedir.
4) SGK’ya yapılacak başvurunun dayanağı nedir?
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63’ncü maddesinde SGK tarafından karşılanacak sağlık hizmetleri geniş biçimde tanımlanmıştır. Kanser hastalığının tedavisi için gerekli olan sağlık hizmetlerinin sağlanması da bu kapsamdadır. 5510 sayılı yasanın 63’ncü maddesine göre genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları herkes ilgili hekim tarafından uygun görülen sağlık hizmetinin SGK tarafından ücretsiz olarak karşılanması hakkına sahiptir.
Buna göre kanser hastalığının tedavisi için reçete edilen akıllı ilacın tedavi süresince SGK tarafından karşılanması için kuruma başvuru yapılması gerekmektedir. Yapılacak başvuruda ilacın tedavi süresince ve kesintisiz biçimde karşılanması talep edilmelidir. Bu başvurudan sonra SGK tarafından ilaç bedellerinin kurum tarafından karşılanıp karşılanmayacağı yönündeki cevabi yazı birkaç iş günü içerisinde başvuruyu yapan vatandaşa tebliğ edilmektedir. Tebliğ edilen cevabi yazılarda onkoloji doktoru tarafından reçete edilen akıllı ilacın Sağlık Uygulama Tebliği’nin Ek 4/A’da belirtilen bedeli kurum tarafından ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığı gerekçesiyle başvurular reddedilmektedir. Bu cevabi yazının ulaşmasının ardından 30 gün içerisinde dava açılması gerekmektedir.
5) Endikasyon dışı ilaç başvurusu nedir?
Dünyada pek çok kanser hastalığının tedavisinde kullanılan akıllı ilaçların ülkemizdeki hekimler tarafından hastaya reçete edilebilmesi için Sağlık Bakanlığı’na bağlı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tarafından yayınlanan ilgili ilacın endike olduğu kanser hastalıkları kapsamında olması gerekmektedir. Bununla beraber bir akıllı ilacın bakanlık tarafından belirtilen endikasyon dahilinde olmaması halinde onkoloji doktorları tarafından Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na endikasyon dışı onay başvurusu yapılmaktadır. Onkoloji doktoru tarafından ilaç reçete edilmeden önce endikasyon dışı ilaç başvurusu yapılmış ise SGK’ya yapılacak olan başvuruda ve daha sonra açılacak olan davada bu belgenin hem SGK’ya hem de mahkemeye sunulması zorunludur. Aksi takdirde hukuki süreç olumsuz sonuçlanabilecektir.
6) Dava açma süresi ile görevli mahkeme nedir?
SGK il müdürlüğü tarafından tebliğ edilen başvurunun reddi cevabı hukuki anlamda bir idari işlemdir. Bu idari işleme karşı dava açılması gerekmektedir. Ancak sağlık hizmetinden faydalanacak olan kişinin hangi sigorta koluna tabii olduğu başvurulacak yargı yolu yönünden önemlidir. 01/10/2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile sosyal güvenlik kurumlarının idari nitelikteki işlemlerine karşı açılacak davalarda adli yargı yolu tercih edilmiştir. Bu nedenle SGK’nun idari işlemlerine karşı iş mahkemelerinde dava açılacaktır. Ancak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu yürürlüğe girmeden önceki dönemde memur veya diğer kamu görevlisi olarak çalışmakta olanlar 5434 sayılı Emekli Sandığı Kanunu’na tabi olduklarından SGK’nun bu kişiler hakkındaki idari işlemlerine karşı idari yargı yolunda idare mahkemelerinde dava açılacaktır. Buna göre sağlık hizmetinden faydalanacak olan kanser hastasının 2008 yılında yürürlüğe giren 5510 sayılı kanundan önce memur veya kamu görevlisi olarak çalışmaya başlamış ise görevli mahkeme idare mahkemeleri olacaktır. Fakat 5510 sayılı yasa yürürlüğe girdikten sonra memur ve yahut kamu görevlisi olarak çalışmaya başlayan kişiler artık emekli sandığı kanununa tabi olmadıklarından başka bir deyişle 5510 sayılı kanunun 4/1-c maddesi statüsünde sigortalı olduklarından SGK’nun bu kişiler hakkındaki işlemlerine karşı iş mahkemelerinde dava açılmalıdır.
7) İhtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı nedir?
Mahkemeler tarafından ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararlarının verilmesindeki temel amaç dava sırasında meydana gelebilecek bir değişiklik halinde hakkın elde edilmesinin zorlaşması veya imkansızlaşması tehlikesinin önlenmesidir. Bu nedenle iş mahkemeleri tarafından ihtiyati tedbir kararı verilerek veya idare mahkemeleri tarafından ise yürütmenin durdurulması kararı ile birtakım önlemler alınmakta bireylerin haklarına ulaşmasını ortadan kaldırabilecek tehlikeler etkisizleştirilmektedir.
Kanser ilaçlarının tedavi süresince ücretsiz olarak karşılanması yönündeki talepler SGK tarafından reddedildikten sonra açılacak davalarda ilgili ilacın mevcut kanser hastalığının tedavisinde etkili olup olmadığı, kanser türünün tedavisinde kullanılabilecek başkaca ilaç veya tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı ve reçete edilen ilacın hastalığın tedavisinde son derece elzem ve hayati olup olmadığı hususları araştırılmaktadır. Bu araştırma yargılama safahatında başka üniversitelerin onkoloji bölümlerinde çalışan doktorların bilirkişi olarak görevlendirilmesi suretiyle yapılmaktadır.
Normalde kendilerine immünoterapi ilacı reçete edilen kanser hastalarının hızlı bir şekilde tedaviye başlamaları gerekmekte ve bu ilaçlara acil ihtiyacı olmaktadır. Bununla beraber ücretsiz tedavi hakkına erişebilmek için açtıkları davanın sonuçlanmasını beklemeleri halinde kanser hastalığı ilerlemektedir. Bu nedenle mahkemeler ilacın tedavi süresince kesintisiz şekilde SGK tarafından karşılanması yönünde ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı verebilmektedir.
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 2. maddesiyle Türkiye Cumhuriyeti’nin sosyal bir hukuk devleti olduğu kabul edilmiş, 5. maddesinde, kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak, kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak devletin temel amaç ve görevleri olarak sayılmıştır. Aynı zamanda Anayasa’nın 17. maddesinin 1. Fıkrasına göre, herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Bu nedenle devletin, kişilerin yaşama hakkının korunmasını sağlamak ve bu hakkını kısıtlayan ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmak açısından gerekli şartları sağlama görevi bulunmaktadır. Bu kapsamda devletin kanser hastaları için hayati öneme sahip olan ilaçların tedavi süresince karşılanması yönündeki engellerin kaldırılması açısından görevi bulunmaktadır. Kanser ilacının ücretsiz karşılanması amacıyla açılan davaların sonuçlanmasının beklenmesi halinde kişilerin Anayasa’nın 17’nci maddesiyle sağlanan yaşama hakkı tehlikeye gireceğinden ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararı ile bu tehlikenin önlenmesi gerekmektedir. Aksi takdirde çok yüksek ücretler karşılığında temin edilebilen bu ilaçların dava sonuçlanıncaya kadar kanser hastalarının kendi ekonomik imkanları ölçüsünde karşılamalarını beklemek kişilerin ekonomik anlamda yıkıma uğratmakta veya tedavi alamayarak yaşamlarını kaybetme tehlikesini yaratmaktadır.
8) İhtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararından sonraki süreç nasıl ilerlemektedir?
Ücretsiz sağlık ve tedavi hizmetinden faydalanmak isteyen kanser hastalarının dava açarak ihtiyati tedbir veya yürütmenin durdurulması kararını almaları halinde karardan sonra satın aldıkları ve kullandıkları ilaçlar için fatura tutarı kadar bedel alabilme hakları bulunmaktadır. Buna göre kanser hastalarının veya yakınlarının ilgili SGK il müdürlüğüne başvurarak beraberinde ilaç reçetesi, ilaç faturası, ilacın eczane tarafından teslim edildiğine ilişkin İlaç Takip Sistemi sonlandırma belgesi, ilaç kutusu, ilacın hastanede kullanıldığına dair hastane personeli tarafından düzenlenmiş tutanağı da teslim etmesi gerekmektedir. Bu belgelerin incelenmesi ile ilacın Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’nun yayınlamış olduğu endikasyon dahilinde kullanıldığının anlaşılması halinde banka hesabına ödeme yapılmaktadır.
Av. Mehmet AKYOL
