ÖZ:
Defansif (savunmacı) tıp uygulamaları hekimlerin herhangi bir tanı, tedavi vb uygulanan yöntem sonunda ilgililer tarafından dava edilebileceği ve bununla birlikte hukuki ve cezai sorumluluk oluşabileceği endişesiyle takındıkları davranış kalıbıdır.
Sorumluluk endişesiyle hekimlerin somut durumda kullandıkları kalıp defansif tıbbın pozitif (güvence temelli yaklaşım) defansif tıp veya negatif (sakıngan yaklaşım) defansif tıp formuna dahil olduğunu belirtir. Her iki yaklaşımında hekimler tarafından kullanılmaya başlanmasının sebebi olarak uygulanan tedaviler, konulan tanı ve teşhisler sonucunda hastalar tarafından dava edilmeleri ve hukuki veya cezai sorumluluk almalarına karşı kendilerini koruma içgüdüsüyle oluştuğu yapılan araştırmalarla ortaya çıkmıştır.
Pozitif defansif tıp; gerek olmasa da ek hizmetler ile hem sağlık kurum ve kuruluşları için maddi yük hem de hasta açısından gereksiz zaman kaybı oluşturabilecek bir prosedür uygularken; negatif defansif tıp riskli tedavi ve operasyonlardan kaçınarak yine hasta açısından sıkıntılı süreç oluşturabilecek prosedürler getirmektedir.
Her ne kadar bu sorumluk ihtimalinde hekimler tarafından yapılması kanunen zorunlu hekim sigortaları var ise de hekimler malpraktise (tıbbi hata) karşı da ekstradan kendilerini güvence altına almak için ihtisas alanlarına göre belirlenecek rizikolar göz önüne alınıp ayrıyeten başka sigortalar da yaptırmaktadırlar.
Savunmacı tıp olarak da tanımlanabilen defansif tıp uygulamaları, sorumluluk doğabileceği endişesi ile hekimlerden beklenen standart tıbbi uygulamadan sapılması olarak tanımlanabilmektedir. Defansif tıp uygulamaları esasında hekimlerin malpraktis davalarından korunmayı amaçladıkları tıbbi uygulamalardır. Defansif tıp uygulamalarında öncelikli amaç hastanın iyileşmesi değil dava açılmasının önüne geçilmesidir. Bu uygulamalar yaygın olarak, hekimin hastanın tanı ve tedavisinden ziyade öncelikle “hasta tarafından dava edilmekten korunmak için istediği tanısal testler, tedaviler ve prosedürlerdir” şeklinde de ifade edilebilir (Tepecik Eğit Hast.Derg 2014;24(2):99-102). Yani öncelikli olarak dava açılmasını önlemek için kanıta dayalı tıp kuralları dahilinde yapılan tıbbi uygulama sapmalarıdır.
Defansif veyahut savunmacı tıp uygulamalarının ortaya çıkış sürecinin ne olduğu konusunda tam bir tarih saptanabilmesi pek mümkün görünmemektedir. Fakat hekimler ve hastalar açısından bu konunun bilinirliliği yapılan bir araştırma ile gözler önüne serilmiştir. Yazımızın devamında bu hususa da değineceğiz. Fakat açıkça anlaşılabilir bir durumdur ki; tıp mesleği mensuplarına yönelik malpraktis nedeniyle hukuki ve cezai sorumluluk düzenlemeleri ve uygulamalarının hekimleri defansif tıp uygulamalarına yöneltmiştir. (POLAT, Tıbbi Uygulama Hataları, 2.B, S.247).
Yine hekimler açısından yürütülecek herhangi bir davaya konu olma beraberinde tazminat ödeme ile birlikte itibar kaybı endişeleri de yine defansif tıbbın artmasında etkili bir rol oynamaktadır. Bu konuyu aşağıda ele alacağız.
Sistem hatalarının ve elverişsizliğinin doğurduğu sonuçlardan dolayı hekimler kolay bir şekilde beceriksiz veya kusurlu sayılabilmektedir (Liang 2002). Türkiye ‘de 2002-2014 yılları arasında hekimlere yönelik yanlış ameliyat, teşhis vb nedenlerinden dolayı toplamda 4470 dava açılmıştır. Bu davaların %79 u hekim lehine sonuçlanırken, %21 i davacı olan hasta lehine sonuçlanmıştır. (Yıldırım 2005). Yüksek Sağlık Şurasına yapılan başvurulara göre Türkiye ‘de her 30 hekimden biri yasal şikayete maruz kalmaktadır. ABD ‘de ise bu oran 1/12 dir. (Özer ve diğerleri 2015)
Defansif tıbbın iki ana şekli vardır. Pozitif (güvence temelli yaklaşım) defansif tıp; kanunen tanınan hizmet sınırları tarafından kabul gören, hastaya belli bir yararı olmaksızın, sadece uygulama ve müdahale hataları sonucunda dava ile sonuçlanabilecek durum ihtimali için yapılan ek hizmetleri kapsamaktadır. Negatif (sakıngan yaklaşım) defansif tıp; hekimlerin kanuni rizikolardan korunma amaçlı, sorumluluk oluşturabilecek rizikosu yüksek tedavi ve prosedürleri almayı kabul etmeme, invaziv prosedürlerden kaçınma, yüksek riskli hastaları reddetme veya ameliyat listelerinden çıkarma gibi davranışlar yer alır.
Pozitif defansif tıpta hekimler kayıtları güncel ve eksiksiz tutmaya çalışmanın yanı sıra gereğinden fazla tıbbi tarama ve laboratuvar testleri vb hizmetlerine başvurmaktadır. Birkaç örnek vermek gerekirse;
- Gerekli olandan daha fazla tanı ve tedaviler
- Gereksiz girişimsel uygulamalar
- Gereksiz ilaçları reçete etmek
- Ayakta tedaviye uygun hastaya hastane yatışı gerçekleştirilmesi
- Gereksiz sıklıkta konsültasyonda bulunmak
- Yapılmayan klinik uygulamaların hasta dosyaları ya da tıbbi kayıtla yapılmış gibi gösterilmesi (Catino 2011).
Pozitif defansif tıbbın bazı kısmi yararları olmakla birlikte, hastaya gereksiz külfet ve mali yük getirmesi sebebiyle hukuken sorunlu bulunmaktadır. Pozitif defansif tıp uygulamasına yönelen hekim, herhangi bir uygulama hatasına düşmekten korunmak için teşhis ve tedavide en uzak ayrıntıları ve küçük riskleri dahi değerlendirmeye katmakta ve tıbbi prosedürleri gereksiz biçimde genişletmekte ve çoğu zaman tıbbi bir değeri olmayan müdahalelerle meşgul olmaktadır. Örneğin; ABD ölçeğinde yapılan bir araştırmada 1991 yılında defansif kaygılarla yapılan sezaryenin maliyetinin 7,8 milyon dolar olduğu, yine aynı kaygılarla uygulanan radyolojik teşhis yöntemlerinin 1994 yılı maliyetlerinin ise 45 milyon dolar olduğu tahmin edilmektedir (POLAT, Tıbbi Uygulama Hataları,2.B. sayfa 248).
Negatif defansif tıbba örnek olarak verilebilecek uygulamalar ise;
- Hastalara yarar sağlayabilecek riskli prosedürlerden kaçınmak
- Tedavilerde riskli hastalardan kaçınmak
- Riski tanı ve tedaviye sahip hastaları kabul etmeme veya başka bir sağlık kuruluşuna sevk etme
Negatif defansif tıp uygulamasında ise hekimler yüksek riskli tıbbi girişimlerden kaçınmaktadır. Bu nedenle, yüksek risk taşıyan hastaların kabul edilmemesi, ameliyattan kaçınma veya başka bir tıbbi kuruluşa sevk etme gibi davranışlar gerçekleştirilebilmektedir.
Belirtelim ki her iki tip defansif tıbbi uygulamalar da hukuken sorunludur. Bu tür uygulamaların, gerek hukuki gerekse de cezai yönden sorumluluğa yol açması, başka bir anlatımla aslında kaçınılmak istenilen sonuca neden olunması söz konusudur. Savunmacı tıp daha çok acil tıbbi müdahaleler hariç olarak hekimlerin emin olamamaları ve kuşkularının yüksek olduğu durumlarda ortaya çıkmaktadır.
Hekim merkezli temel endişeler aynı olmasına karşın kimi hekimler bunun tam tersi bir tutum içerisinde olmaktadır. Hekimlerin hasta ile ilgili algıladığı klinik risk düzeyinin artması normal şartlarda uygulanması ya da verilmesi gereken tanı veya tedavi kararlarını güçleştirebilmektedir. Dolayısıyla hekim hastaların ihtiyacı olmamasına karşın gerekli sağlık ve bakım hizmetlerinin sunulmamasına neden olabilmektedir.
HEKİMLERİ DEFANSİF TIBBA YÖNELTEN SEBEPLER
- Tıbbi davaya konu olunacağı endişesi ; Yukarıda da anlattığımız üzere görülmektedir ki hekimler en fazla dava konusu olabilecekleri endişesiyle defansif tıbba yönelmektedir. Herhangi bir genelleme yapılmamakla birlikte hekimlerin hastaları mali varidat olarak görebileceği durumuna karşılık; bazı hastalar ise hekimlere dürüst olup, tam ve doğru bilgi vermemelerinden ötürü gerçekleşen bir durumda hekimi şikayet ve davaya konu edebilmektedirler. Her ne kadar defansif tıbbın ortaya çıkmasında önemli bir faktör olsa da tıbbi dava endişesi hekimlerin daha dikkatli ve özenli davranmasına da sebep olmaktadır.
- Malpraktis tecrübesi ; Hekimlerin yaşamış olduğu bu deneyim, yaşattığı maddi ve manevi kayıplar ile onların hastalara yaklaşımını etkilemektedir. Catino (2011) tarafından yapılan bir araştırmaya göre hekimlerin % 52 sinin daha önce bir şekilde malpraktis suçlamasına maruz kalmaları sebebiyle defansif tıp uygulamalarını benimsedikleri ortaya konulmuştur. (Sungur,C.(2019), Hekimlerde tıbbi hata uygulamalarına karşı savunmacı tıp davranışları, Hacettepe İdaresi Dergisi,22(1): 191-206)
- Tazminat davasına taraf olma endişesi ; Hekimler kazayla (taksirle) öldürme ya da yaralama durumlarında hapis cezası yerine sıklıkla tazminat sorumluluğu altına girmektedirler (Hakeri 2016). Hekimin herhangi bir tıbbi uygulama sebebiyle tazminat sorumluluğun oluşması ise; hukuk aykırı bir müdahaleye, bu müdahale sonucu kasten veya ihmalen kusurlu bir davranışa, bu davranış sonunda zarar oluşması ve bu hareket ile zarar arasında illiyet bağının mevcudiyetine bağlıdır.
- Disiplin Yaptırımları ve itibar kaybı endişesi ; Hekimlere karşı yöneltilen bir dava hekim lehine sonuçlanmış olsa bile bu durum hekimin itibarına ciddi zarar vermektedir. Yukarıda açıkladığımız tazminat sorumluluğunda hekimlerin sigorta kapsamında bir güvencesi olmasına karşın itibar kaybının bir sigorta ile güvence altına alınması söz konusu olamamaktadır. Yine hekimin çalıştığı kurum nezdinde soruşturma başlatılması vb idari yaptırımlar halinde de yine maaş kesintisi, pasif pozisyona çekilmesi hatta mesleğini dahi kaybetmesi ihtimali de (Resmi Gazete 1965) oluştuğundan bu sebepler de defansif tıbba yönelimde sebep olarak gösterilebilmektedir.
SONUÇ
Tüm bu aktarımlar neticesinde sonuç olarak çıkarılabilecek fikirler ise şöyle toparlanabilir;
Defansif ya da savunmacı tıp; sağlık mesleklerinin en önemli faktörlerinden olan ve gerek birey gerekse de tümevarımsal olarak toplum için oldukça önemli bir görev üstlenen hekimlerin, herhangi bir olumsuz durum karşısında kanuni açıdan hukuki ve cezai müeyyideler ile karşılaşma veyahut tazminat sorumlusu olabilme ihtimalleri endişelerine karşı kendilerini koruma altına aldıklarını düşündükleri bir davranış kalıbıdır. Yukarıda açıklanan faktörel sebeplerin yanı sıra sistemsel de birtakım sıkıntılar neticesinde bu durum ortaya çıkmıştır.
İki ana formu olan defansif tıp; hekimin takınacağı tavır ile tıbbın pozitif (güvenceye dayalı ) mi yoksa negatif (sakıngan tavır) defansif yaklaşım mı olduğunu belirler. Pozitif defansif gereksiz birçok tarama ve test yapılarak hem hastanın tedavi sürecini geciktirme ve zaman kaybı yaşatmakta hem de sağlık hizmetinin verildiği kurum açısından gerek olmasa da yapılan birtakım pahalı test ve taramalar açısından maddi külfet doğurmaktadır. Negatif defansif tıp ise sağlık hizmetinin verildiği kurumdan ziyade hasta açısından sıkıntı yaşatmaktadır. Riski yüksek tanı ve tedaviye sahip olan bir hastanın operasyonunu kabul etmeme, onu başka bir sağlık kuruluşuna sevk etme gibi eylemler hasta için ciddi sıkıntılar yaşatacak bir durumlardır. Fakat unutulmamalıdır ki bu tutum hekimlerimiz tarafından acil tıbbi müdahale gerektiren durumlar haricinde yapılması gereken bir uygulamadır. Aciliyeti olan ve derhal müdahale edilmesi gerekli hayati tehlikesi olan bir durumda zaten hekimlerden beklenen derhal müdahalede bulunmaktır.
Defansif tıbbın olumsuz etkilerinin yanı sıra olumlu bir takım etkilerinin de olduğu gerçeği göz önündedir. Herhangi bir davaya konu olabilme ya da hukuki veya cezai soruşturma ile tazminat ödememe yükümlülüğü altına girme ihtimali korkusu hekimlerin hastalara karşı daha dikkatli ve konsantre çalışmalarını da sağlamaktadır.
Defansif (savunmacı) tıp uygulamalarının önüne geçilebilecek bazı öneriler; hekimlere doğrudan ya da çalıştıkları kurum bünyesinde klinik uygulama rehberlik hizmeti verilebilmesidir ki bunlar tıbbi uygulama standartlarını barındıran içeriklerdir (Sungur,C.(2019). Hekimlerde tıbbi hata uygulamalarına karşı savunmacı tıp davranışları, Hacettepe İdaresi Dergisi,22(1): 191-206). Yine bir başka çözüm olarak ise hasta-hekim arasındaki iletişimin kuvvetlendirilmesi ile; hekimin hastaya karşı ihmalen dahi olsa yanlış tanı ve tedavi yoluna gitmemesi ile hastanın da hekimine karşı tam ve eksiksiz bilgi vererek bu ihmalin önüne geçmesine katkı sağlamasıdır (Köse 2011). Bir başka çözüm önerisi ise kanıta dayalı tıp olarak literatürde yer bulan nitelikli ve güncel araştırmalara dayalı sağlık hizmetinin verilmesidir. Bu hekimler arasında bilgi akışını sağlayarak hastaya ve hastalığa ait bilgilerin kümülatif edilerek yine tanı konulup tedavi aşamasında da bilgi alışverişi ile kaliteli bir sağlık hizmetinin sunulmasına imkan sağlamaktadır. Düzenli tutulan tıbbi kayıtlar da yine hekimin sorumluluk endişesini azaltmaya yardımcı olan bir çözümdür. Düzenli tutulan kayıt ile hekimin gerek tanı gerekse de tedavi aşamasında kendisinden beklenen standart sağlık hizmetinin sağlamasında herhangi bir ihmal ya da kastı olmadığının düzenli tutulan kayıtlar ile ispatlanabilmesi hekimlerin endişesini azaltarak defansif tıbba yönelmelerinin önüne geçmektedir. En nihayetinde hekimin mesleki sorumluluk sigortası yaptırması da defansif tıbba yönelmesine her ne kadar az bir etki olsa da etkisi olan bir faktördür. Bahsettiğimiz sigorta hekimler tarafından zorunlu olan sigortanın yanı sıra ekstradan hekimin ihtisas alanına göre rizikosu belirlenip yapılan malpraktis sigortasıdır.
KAYNAKÇA
1- GÖKCAN H.Tahsin, Tıbbi Müdahaleden Doğan Hukuki ve Cezai Sorumluluk, Seçkin, Nisan 2017, Ankara, 3.bsk, s 287.
2- SUNGUR,C.(2019), Hekimlerde tıbbi hata uygulamalarına karşı savunmacı tıp davranışları, Hacettepe Sağlık İdaresi Dergisi,2019; 22(1): 191-206.
3- HAKERİ, 2019, Seçkin, Tıp Hukuku.
4- BAŞER A., BAŞER KOLCU M., KOLCU G., GÖK BALCI U.; Defansif Tıp Uygulamaları Tutum Ölçeğinin Türkçe Formunun Geçerlilik ve Güvenirliliği, Tepecik Eğt. Hast. Derg. 2014; 24(2): 99-102.