GENEL SAĞLIK SİGORTASININ KAPSAMI

GİRİŞ

5510 sayılı Kanun öncesi Ülkemizde mevcut sosyal güvenlik kurumlarının kapsamındaki farklı kesimlerin sağlık hizmetlerinden yararlanmasında norm birliği bulunmaması ve kişilerin nicelik ve nitelik açısından farklı sağlık hizmeti alması söz konusu iken 5510 sayılı Kanunla yürürlüğe giren genel sağlık sigortası ile tüm nüfus kapsama alınarak herkese eşit ve aynı sağlık hizmetinin verilmesi sağlanmıştır.

6111 Sayılı Kanun ile Genel Sağlık sigortası kapsamına ilişkin bir takım değişiklikler yapılmış olup bu çalışmada 5510 Sayılı Kanun ile 6111 Sayılı Kanun kapsamında Genel Sağlık Sigortası incelenecektir.

I. Genel Sağlık Sigortasının Tanımı ve Kapsamı

A. Tanım

Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını sağlayan sağlık sigortasıdır[1].

Her şeyden önce şu husus bilinmelidir ki genel sağlık sigortası, hastalık, analık, malullük gibi bir "sigorta kolu" değildir. Genel sağlık sigortası, sağlık hizmetlerinin sağlanması ve finansmanına ilişkin bir sosyal politika tercihidir[2].

5510 sayılı Kanun öncesi Ülkemizde mevcut sosyal güvenlik kurumlarının kapsamındaki farklı kesimlerin sağlık hizmetlerinden yararlanmasında norm birliği bulunmaması ve kişilerin nicelik ve nitelik açısından farklı sağlık hizmeti alması söz konusu iken 5510 sayılı Kanunla yürürlüğe giren genel sağlık sigortası ile tüm nüfus kapsama alınarak herkese eşit ve aynı sağlık hizmetinin verilmesi sağlanmıştır.

Genel Sağlık Sigortası Sistemi, primli ve primsiz sosyal sigortacılığın bir arada olduğu zorunlu bir sistemdir. Kişilerin, genel sağlık sigortalılığı süreklidir.

B. Genel Sağlık Sigortalısı Sayılanlar

5510 Sayılı Kanun'un 60. maddesinde Genel Sağlık sigortalıları sayılmıştır. Madde hükmünde yapılan sınıflandırmaya göre Genel Sağlık Sigortalılarını üç başlıkta tarif etmek mümkündür[3]. Buna göre:

- Çalışan ve çalışma geliri üzerinden prim ödenerek/ödeyerek GSS kapsamına alınanlar,

- Çalışmaya bağlı geliri olmayan ancak prim ödeyerek GSS kapsamına alınanlar,

- Ödeme gücü olmayan ve primleri Devlet tarafından ödenerek GSS kapsamına alınanlar,

Kanun'un 60. maddesinde bu kişiler tek tek sayılmıştır.

1- 5510 Sayılı Kanunun 4. maddesine göre zorunlu sigortalı olarak çalışanlar,

2- 5510 sayılı Kanun ve Kanundan önce yürürlükte bulunan Kanunlara göre gelir/aylık alanlar,

3- İsteğe bağlı sigortalılar,

4- Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar,

5- Vatansızlar ve Sığınmacılar,

6- 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar,

7- 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,

8- 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar,

9- 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar,

10- Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden ücretsiz yararlananlar,

11- Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,

12- 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alanlar,

13- 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Ünvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar,

14- Mütekabiliyet esası gözetilmek kaydıyla yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan oturma izni almış yabancılar,

15- İşsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneği alanlar,

16- 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa göre üniversitelerde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler,

17- 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan, 5510 sayılı Kanuna göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayan stajyer avukatlar,

18- Kamu idareleri hariç olmak üzere tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışanlar,

19- Ticari taksi, dolmuş ve benzeri nitelikteki şehir içi toplu taşıma aracı işyerlerinde çalışanlardan çalıştıkları kişi yanında ay içerisinde çalışma saati süresine göre hesaplanan çalışma gün sayısı 10 günden az olan kişiler,

20- Kültür ve Turizm Bakanlığınca belirlenecek alanlarda kısmi süreli iş sözleşmesiyle bir veya birden fazla kişi tarafından çalıştırılan ve çalıştıkları kişi yanında ay içerisinde çalışma saati süresine göre hesaplanan çalışma gün sayısı 10 günden az olan kişiler,

21- Yukarıdakilerin Kapsamı Dışında Kalmış ve Yabancı Bir Ülkenin Sağlık Sigortasından Yararlanma Hakkı Bulunmayan Türk Vatandaşları,

22- Evlenme ödeneği alan kız çocuklarının,

23- İş kaybı tazminatı alanların,

24- Ülkemizle sosyal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki yerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçilerinin,

25- 5510S. Kanun m. 4/1-c kapsamında sigortalı sayılanlardan ilgili kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananların ve iş sözleşmesinin askıda kaldığı sürelerde kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların genel sağlık sigortalısı sayılacaklarına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.

26- Ayrıca daha önce haklarında genel sağlık sigortası sayılmayan ve bakmakla yükümlü kapsamında olmayan; -3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde meslekî eğitim gören öğrenciler, -Meslek liselerinde okumakta iken veya yüksek öğrenimleri sırasında zorunlu olup olmadığına bakılmaksızın staja tabi tutulan öğrenciler, 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 46. maddesine tabi olarak kısmi zamanlı çalıştırılan öğrencilerden aylık prime esas kazanç tutarı, 82. maddeye göre belirlenen günlük prime esas kazanç alt sınırının otuz katından fazla olmayan öğrenciler, yeşil kart kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalanmayan Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değiştirme eğitimine katılan kursiyerler, genel sağlık sigortası kapsamına alınmıştır.

27- 4857 sayılı İş Kanununun 13. ve 14. maddelerine göre kısmi süreli iş sözleşmesiyle çalışanlar ile bu Kanuna göre ev hizmetlerinde ay içerisinde 30 günden az çalışan sigortalılar 1/1/2012 tarihine kadar taleplerinin, Ek 4/B formunun Kuruma intikali ya da 18 yaş altı çocuklarının sağlık hizmet sunucusuna başvurmaları halinde 1/1/2012 tarihinden sonra ise bu kişilerin talepte bulunup bulunmadıklarına bakılmaksızın resen 5510 S. Kanun m. 60/1-d,g bentlerine göre kapsamında tescil edilerek genel sağlık sigortası primleri 30 güne tamamlattırılır.

28- 1/1/2012 tarihine kadar 5510 S. Kanun m. 4/1-b bendi kapsamında sigortalının, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunması ve borçlarını 6183 sayılı Amme Alacaklarının Tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine göre tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayanların, 18 yaş altı çocukları hariç olmak üzere, bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, 5510 S. Kanun m. 60/1-g bendi kapsamında talepte bulunması halinde bu bent kapsamında genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilir. Bu kişiler, m. 4/1-b bendi kapsamındaki sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazandığı tarihten itibaren (g) bendi kapsamındaki genel sağlık sigortalılığı sona erdirilir.

C. Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerin Durumu

1. Genel Olarak

İlgili kanunları gereği tedavileri karşılanan kişiler, 25.02.2011 tarihinde herhangi bir işleme gerek kalmaksızın 6111 Sayılı kanun açısından genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılır. Ancak evlenmeleri, herhangi bir işte çalışmaları gibi durumlarında değişiklik olduğunda sağlık hizmetlerinden yararlanma koşullar 6111 Sayılı Kanun hükümlerine göre yeniden belirlenecektir.

2. 18 Yaşından Küçük Çocukların Durumu

5510 Sayılı Kanun m. 60/1 gereği genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşın dolduğu tarihe kadar genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi olarak sağlık hizmetlerinden yararlandırılır.

5510 Sayılı Kanun m. 60/1 gereği (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentlerinde belirtilenlerin çocukları ile Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası gereği zorunlu sigortalı olan çocuklar hariç olmak üzere 18 yaşını doldurmamış çocuklardan;

1) Ana ve babası genel sağlık sigortalısı olanlar, 18 yaşını dolduruncaya kadar ayrıca bir işleme gerek olmaksızın ana veya babalarından dolayı bakmakla yükümlü olunan kişi olarak,

2) Genel sağlık sigortalısı olması gerektiği halde tescili yapılmamış olan ana ve babaların çocukları, sağlık hizmeti sunucularına başvurduğu tarih itibariyle ana ve babalar genel sağlık sigortasına tescil edilmek suretiyle 18 yaşını dolduruncaya kadar ana ve babalarından dolayı bakmakla yükümlü olunan kişi olarak,

3) Bakmakla yükümlü kişi olarak genel sağlık sigortalısı olan ana ve babaların 18 yaşın altındaki çocukları, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında tescil edilerek primleri devlet tarafından ödenmek üzere,

4) Genel sağlık sigortasına ilişkin primlerini ödememesi nedeniyle sağlık yardımlarından faydalanamayacak ana ve babaların, bakmakla yükümlü oldukları 18 yaşından küçük çocukları, 18 yaşını dolduruncaya kadar 5510 sayılı Kanunun 61 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında,

5) Ana ve babası olmadığı halde Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden faydalanmayan çocuklar, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (7) numaralı alt bendi kapsamında, primi Devlet tarafından ödenmek üzere,

6) 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (c) bentleri gereği sigortalı sayılıp bir meslek veya sanat okulunu bitirenlerden 22/11/2001 tarihli ve 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu hükümlerine göre mahkemece ergin kılınmak suretiyle, öğrenimleriyle ilgili görevlerde çalışanlar hariç, 18 yaşını doldurmamış olanlar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişi olarak genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

Ana ve babası olmadığı halde korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanmayan 18 yaşından küçük çocukların genel sağlık sigortalılığı, varsa kanuni temsilcisi, yoksa yakınları tarafından Kuruma başvurmaları veya Kurumca bu durumun tespiti halinde tescil edilir.

3. Kız Çocukların Durumu

6111 Sayılı Kanunla yapılan değişiklikten önce ebeveynleri üzerinden sağlık yardımı alan kız çocukları evlendiklerinde ya da herhangi bir işte çalışmaya başladıklarında ebeveynleri üzerinden düşmekte ve "gelir testi" ne tabi tutulmadan bir daha ebeveynleri üzerinden sağlık yardımı alamıyorlardı[4].

6111 Sayılı Kanun ile yapılan değişiklikle kız çocuklarına evlenip boşandıklarında veya iş yerinde çalışmakta iken ayrıldıklarında herhangi bir işleme gerek kalmaksızın tekrar anne ve babalarının sağlık yardımlarından yararlanma imkanı getirilmiştir[5].

4. Türk Silahlı Kuvvetlerinde Görev Yapan Askeri Personelin Genel Sağlık Sigortası Kapsamına Alınması

15.10.2010 tarihi itibariyle sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetleri Kurumca devralınmıştır.

Sözleşmesi biten sözleşmeli subay, astsubay ve uzman erbaşlardan ilgili kanunları gereği sağlık yardımlarından faydalanmaya devam edecek olanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ilgili Kanunlarında belirtilen usul ve esaslara göre Kanunun Geçici 12. maddesinde belirtilen geçiş süresine kadar sağlık yardımlarından faydalanmaya devam edeceklerdir. Bu belirtilenler dışında Türk Silahlı Kuvvetlerine başlı lise ve dengi okullarda öğrenim gören öğrenciler, askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri Kanun kapsamında sigortalı sayılmadıklarından sağlık hizmetleri Türk Silahlı Kuvvetleri tarafından karşılanmaya devam edecektir[6].

D. Genel Sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan kişi olarak;

1) 5510 sayılı Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının;

a) (d) bendi gereğince 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentleri kapsamında sigortalılıkları devam edenler hariç askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,

b) (e) bendi gereğince yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan, yurt dışında ikamet eden ve o ülke sosyal güvenlik mevzuatına tabi olanlar,

c) (l) bendi gereğince kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede sürekli ikamet izni veya bu devletin vatandaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin sosyal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede sosyal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,

2) Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,

3) 5510 Sayılı Kanun m. 60/1-d bendi kapsamındaki mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve 5510 Sayılı Kanun m. 4 kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,

4) İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye'de yerleşik olma hali bir yılı doldurmayanlar genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.

II. Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı ve Bildirimi

Genel Sağlık Sigortalılarının sigortalılık ilişkilerinin başlangıcı sigortalılık ilişkisinin kurulma şekline göre değişiklik gösterir[7].

Kanun'un 4. maddesi kapsamında zorunlu sigortalı olanlar, sigortalılık ilişkilerinin tescilinden itibaren GSS bakımından da sigortalılık ilişkileri başlamış sayılır. Bular için ayrıca GSS sigortalılığı için bir bildirime gerek yoktur. Benzer şekilde, isteğe bağlı sigortalılık başvurusu, aynı zamanda GSS bakımından da sigortalılık ilişkisinin başlangıcı anlamına gelir ve başkaca bir işleme gerek yoktur[8].

Bazı sigortalıların GSS bakımından sigortalılık ilişkilerinin başlangıcı belirli süre içinde (1 ay) bildirimle gerçekleşir. Bunlar; Gelir testine bağlı olarak GSS kapsamına alınanlar, değişik kanunlara tabi olarak (örn; 2022 S. Kanun) aylık bağlananlar, vatansızlar ve sığınmacılar, yabancılar, işsizlik ödeneği alanlar ve yabancı uyruklu öğrenciler, 1 ay içinde Kuruma başvurarak GSS Giriş Bildirgesi ile tescil yaptırarak sigortalı sayılırlar[9].

III. Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Sağlık Hizmetleri ve Süresi

A. Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri Ve Süresi

5510 S. Kanun m. 63'te Genel Sağlık Sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri belirtilmiştir.

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

a) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.

b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

d) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72. maddeye göre belirlenen tutarı,

e) Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının;

1) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,

2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,

3) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,

4) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,

5) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığının görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

Sağlık yardımları hastanın iyileşmesine kadar sürer[10].

B. Kurumca Finansmanı Sağlanmayacak Sağlık Hizmetleri

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır:

a) Estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,

b) Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.

c)Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,

d) Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.

Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmet sunucuları ile Kurumla kısmi branş veya sağlık hizmeti alım sözleşmesi imzalamış olan vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, Kuruma bildirmiş oldukları hekimlerden sözleşme kapsamı branşlarda fiilen hizmet sunanlar tarafından verilen sağlık hizmetlerini, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere ve Kurum mevzuatına uygun olarak fatura edebilirler. Aksi takdirde, bu faturalara ait tutarlar Kurumca karşılanmaz.

C. Katılım Payı

1. Katılım Payı Alınacak Haller

5510 S. Kanun m. 63 kapsamında sayılan sağlık hizmetlerinden katılım paı alınacak olanlar m. 68'e göre şunlardır:

a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi.

b) Vücut dışı protez ve ortezler.

c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.

d) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

Katılım payı, % 10 ilâ % 20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir.

Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurum yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.

2. Katılım Payı Alınmayacak Haller

68.maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller m. 69'a göre şunlardır:

a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri.

b) 75. maddede yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.

c) Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.

d) Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli.

e) 94 üncü maddede tanımlanan kontrol muayeneleri,

f) 60. maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (4) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler ile bunların eşleri, (6) ve (8) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, (5) ve (7) numaralı alt bentlerinde sayılanlar, vazife malulleri ile 4 üncü maddenin dördüncü fıkrasının (d) ve (e) bentlerinde sayılanlar.

g) 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sağlık hizmetleri.

Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek veya gruplandırarak tespite Kurum yetkilidir.

SONUÇ

Sağlık hakkı sosyal bir hak olarak Anayasal güvence altındadır. Etkin işleyen bir finansman modeline oturan sağlık ekonomisi hem bugünkü hem de gelecekteki nesillerin refahı açısından büyük önem arz etmektedir.

Sağlık finansman modelleri, ülkelerin sağlık politikalarına göre şekillenmektedir. Sağlıkta karşılaşılan risklerin sigortalanması ile sağlığa ayrılan fonlar garanti altına alındığı gibi, nüfusun daha sağlıklı kesimlerinden, sağlık koşulları yetersiz olan kesimlerine bir refah transferi de sağlanmaktadır. Sağlık sigortasının bir diğer avantajı da bireyler arasında statü ayrımı gözetilmeksizin daha geniş bir teminat paketi sunulabilmesidir. Bu sistemde ödeme gücü olmayanların sağlık yardımından mahrum kalmaması için primlerinin Devlet tarafından ödenmesi suretiyle “Sosyal Devlet” anlayışı da korunmaktadır.

Genel Sağlık Sigortası ile sağlanan yardımlar şunlardır:

- Tüm nüfus sağlık güvencesine alınıyor ve sağlığa ayrılacak fon garanti edildi.

- Gelir düzeyine göre prim, ihtiyaca göre sağlık yardımı anlayışı geldi.

- Ödeme gücüne göre prim kesintisi farklı olsa bile sağlık hizmetleri tüm sigortalılar için aynı koşullarda sunulmaya başlandı.

- Ödeme gücü olmayanların primleri Devlet tarafından ödendi.

- Katılım payı uygulaması genişletiliyor ve katılım payının oranı kişinin geliri ile ilişkili hale getirildi.

- Prim borcu olanlara da sağlık yardımı verildi.

- Kişilerin sağlıklarını korumada kendisine ve üçüncü kişilere sorumluluk getirildi.

- Koruyucu sağlık hizmetlerine ve Aile Hekimliğine öncelik tanındı.

- Sağlık hizmetlerinden yararlanmada Kamu/Özel ayrımı sona erdi.

- Tüm sigortalılara yurt dışında tedavi imkânı getirildi.

- Sağlık hizmeti sunucusunu seçme serbestliği yasal güvenceye kavuştu.

- Tamamlayıcı sağlık sigortasının gelişimine imkân veren bir model sunuldu.

...