Her gün sağlık kuruluşlarına bir rahatsızlarından dolayı şifa bulmaya giden hastalar, kendilerinin hiçbir kusuru olmamasına rağmen enfeksiyona maruz kalmaktadırlar. Bu enfeksiyonlar büyük boyutlarda sağlık problemlerine yol açmakta, tedavi için ciddi harcamalar gerektirmekte ve en kötüsü de ölümle sonuçlanmaktadır. Sağlık hukukunda son yıllarda meydana gelen gelişmelere paralel olarak adli yargıda hastane enfeksiyonundan zarar görenler bir nebze zararlarını tazmin etmeyi başarabilseler de idari yargıda mevcut sistematik engeller bunu zorlaştırmakta, devlete karşı açılan davada kanunun eşitlik ilkesinde bireyi ikinci planda tutması sebebi ile mağduriyetler artmaktadır.
Hastane Enfeksiyonu, hastanede veya başka bir yerde bir hastalığın tedavisi sırasında meydana gelen, yatan hasta, sağlık personeli, ziyaretçi ve hastane ile ilişkili diğer kişilerde oluşan enfeksiyonlardır. “Nozokomiyal enfeksiyon” veya güncel tanımıyla “sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon” olarak da adlandırılır. Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği’nin tanımlarla ilgili 4üncü maddesinde Hastane Enfeksiyonu: Yataklı tedavi kurumlarında, sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm enfeksiyonlar şeklinde tanımlanmıştır.
Genellikle hastaneye yatışın 48-72. saatinde veya dahili hastalarda taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde, ameliyat geçirenlerde bir ay içinde, protez uygulananlarda ise bir yıl içinde gelişen ilgili enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilmektedir[1]. Çok sayıda çeşidi bulunmakta olup bu enfeksiyonlar içinde en sık rastlanılan türleri üriner sistem ve cerrahi yara enfeksiyonlardır.
Gelişmiş ülkelerde hastane enfeksiyonlarından ölüm, ilk 10 ölüm nedeni arasında yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu saptamanın yapılabilmesinin nedeni gelişmiş istatistiki çalışma olanaklarına sahip olmalarıdır, geri kalmış veya az gelişmiş ülkelerde, ölüme neden olma sırasının daha da ön sıralarda olduğu düşünülmektedir, ancak yeterli istatistiki çalışma yapma olanağı olmadığından çoğunlukla tespit edilememektedir[2].
“Hastane enfeksiyonları morbidite(hasta olma oranı) ve mortaliteyi(ölüm oranı) artırır, hastanede yatış süresini uzatır, maliyeti arttırır. Hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar yıllar içinde tedavide kullanılan antimikrobiyal ilaçlara direnç kazanmıştır. Bunun bir yansıması olarak sık karşılaşılan birçok ciddi hastane enfeksiyonunun tedavisi neredeyse imkansız hale gelmiştir. Son yıllarda kullanımdaki antimikrobiyal ilaçların hepsine dirençli ‘panrezistan’ mikroorganizmaların neden olduğu, ölümle sonuçlanabilen ciddi hastane enfeksiyonları tüm dünyada hem klinik uygulamalarda, hem de yasal boyutta önemli sorunlara neden olmaktadır[3].
Tıp hukuku anlamında komplikasyonlar, hekimlik meslek ve sanatının doğasından kaynaklanan, tıbbi standartların gerektirdiği objektif dikkat ve özen gösterilse bile kaçınılmaz türden bir takım istenmeyen olumsuz etkileri ifade etmektedir[4].
Komplikasyon olduğu hallerde tıbbi uygulama hatasından ve hekimin kusurundan ve dolayısıyla hekimin ve idarenin sorumluluğundan söz edilemez. Bu nedenle tıbbi müdahalelerde izin verilen risk ile tıbbi malpraktis ayrımı hassasiyetle yapılmalıdır[5].
Hasta açısından öngörülebilir komplikasyonlara yönelik de tedbirler alınmalıdır. Bu tedbirler alınmış ise ve hekime bu yönden bir kusur yüklenemiyorsa, komplikasyon yönetimi de iyi yapılmıştır. Her ne kadar komplikasyonlardan dolayı hekime ve idareye sorumluluk yöneltilemeyecek olsa da komplikasyon iyi yönetilememişse, sorumluluk gündeme gelebilir[6].
Tedbirler alınmamış veya gecikilmişse, komplikasyon yönetimine özen gösterilmemiştir ve bu durumda komplikasyonun malpraktise dönüştüğünden bahsedilebilir ve hekim sorumlu tutulabilir[7].
Dava dosyalarında “takipte yetersizlik”, “yetersiz takip” veya “tedavide takip hatası” olarak ifade edilen durumların komplikasyon yönetiminin eksikliğine dikkat çektiği anlaşılmaktadır[8].
Tıp biliminin standardına ve tecrübelerine göre gerekli olan özenin bulunmadığı ve bu nedenle de olaya uygun gözükmeyen her türlü hekim müdahalesi de tıbbi uygulama hatası olarak kabul edilmektedir[9].
Malpraktis(hatalı tıbbi uygulama), “kötü, hatalı uygulama” anlamındadır. “Tıbbi malpraktis” ise “tıp mesleği mensuplarının mesleki uygulamalarındaki hatalı, kusurlu hareketleri sonucu ortaya çıkan bir durumu” anlatır[10]. Tıbbi malpraktis, tıbbi müdahale nedeni ile oluşabilen zararlı durumların, müdahaleyi gerçekleştiren kimsenin hatalı veya ihmalkâr davranışları sonucu gelişmesidir. Türk Tabipler Birliğinin Etik İlkeleri’nin 13. maddesinde “bilgisizlik, deneyimsizlik yada ilgisizlik nedeni ile hastanın zarar görmesi” olarak tanımlanmıştır.
Hekimin sorumluluğu, hizmet sunarken hata yaparak zarara neden olmamak için bilgi ve becerisini yetkinleştirmek ve hizmet sunumunda yeterli özeni göstermektir. Bununla birlikte, malpraktis oluştuğunda tüm sorumluluk yeterli değerlendirme yapılmadan yalnızca hekime yüklenemez. Çünkü sağlık hizmetini sadece hekim sunmaz; hizmet, diğer sağlık çalışanlarıyla, çalışma koşullarıyla, altyapı olanaklarıyla, uygun nitelikte hizmet için gerekli malzemelerle, örgütlenme biçimi ve yönetsel boyutuyla bir bütündür. Dolayısıyla malpraktisteki sorumlulukları belirlerken, başta sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve sunum biçimi olmak üzere ilgili boyutların tümü göz önüne alınmalıdır[11].
Hukuk uygulamasında tıbbi müdahale sonucunda ortaya çıkan zararlı sonucun tıbbi malpraktis mi komplikasyon mu olduğu hususu önem arz etmekle beraber; bu ayrıma göre sorumluluk tespiti yapılması uygun değildir. “Oluşan zararlı sonuç komplikasyondur, bu nedenle sorumluluk yoktur” denilemez. Zira, oluşan komplikasyon konusunda hasta müdahaleden önce bilgilendirilmemiş ise ve bu bilinçle müdahaleye onay vermemiş ise sorumluluk doğabilir[12].
Hastane enfeksiyonu tali bir hastalıktır, “tedaviye eşlik eden hata”lardandır ve enfeksiyona neden olunması veya enfeksiyonun önlenmemesi şeklinde gerçekleşebilir. Tedavi olmak için hastaneye gelen bir kişinin başka bir hastalığa yakalanması hali olan enfeksiyon ayrıntılı bir inceleme yapmadan komplikasyon olarak değerlendirilmemeli, yapılan bilirkişi incelemesi neticesinde tıbbi malpraktis olduğu sonucuna varılır veya komplikasyon yönetiminde hata olduğu tespit edilirse sorumluları hakkında gereken işlemler yapılmalıdır. Aksi takdirde enfeksiyon nedeniyle hastalık ve ölüm oranının her geçen gün artmasında suç ortağı olunacaktır.
Hastane ortamında bulunduğu esnada veya bir tıbbi tedavi sürecinde iken bağışıklık sistemi zayıflamış bir hasta her an hastalık yapıcı enfeksiyon riskine maruz kalabilmektedir. Sağlıklı bir insan için zararsız olan mikropların hasta bir kişi için ölümcül nitelikte zararlı olabildiği göz önüne alındığında hastane yönetimi, enfeksiyonu engelleyici uygulamaları aksatmadan yerine getirme, bu kapsamda organizasyon koşullarını kontrol etme ve tedaviye gelen hastaya enfeksiyon riski olmadığı güvencesini vermekle yükümlüdür.
Gerek hijyenik gerekse enfeksiyonel kusurlar, tıbbi organizasyon yükümlüsü hastane işletmesi tarafından ve tabiî ki bu işletmenin bir kamu işletmesi olması sebebiyle devlet tarafından tamamen kontrol altına alınabilir riskler arasında yer almaktadır. Hastane enfeksiyonu kader değildir, tıpkı trafik kurallarına uyulmadığında kaza ve ölüm meydana geldiği gibi, hijyen ve enfeksiyon kurallarına uyulmadığında da ölümler meydana gelir.
-----------------------------------------
[1] (ÖZTÜRK Recep, İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri- Hastane Enfeksiyonları Korunma ve Kontrol-Sempozyum dizisi,No:60. Ocak 2008- Hastane Enfeksiyonları: Sorunlar, Yeni Hedefler ve Hukuki Sorumluluk- S: 23)
[2] (AKAR Tülay Yıldız, İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Merkezi "Sağlık Hukuku Makaleleri",2012, Hastane Enfeksiyonlarının Hukuki Yansımaları, Genel Yayın Sıra No: 201.syf:13.)
[3] (Sağlıkta Dönüşüm Programı, Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi: Türkiye Deneyimi, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, Ankara,2011)
[4] (Demir, 2010:39)
[5] (ÇOLAK, 2002: 50)
[6] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 112.)
[7] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 116.)
[8] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 119.)
[9](HAKERİ,2014/Tıp Hukuku El Kitabı,337)
[10] (GÜRSEL,2012/Tıbbi Malpraktis, Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi Sempozyumu Bildiri Kitabı,31)
[11] (Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri, Malpraktis Bildirgesi,2010)
[12] (SAVAŞ , İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Merkezi "Sağlık Hukuku Makaleleri",Tıbbi Malpraktis ve Komplikasyondan Doğan Sorumluluklar, Genel Yayın Sıra No: 201.syf:274.)
Hastane Enfeksiyonu, hastanede veya başka bir yerde bir hastalığın tedavisi sırasında meydana gelen, yatan hasta, sağlık personeli, ziyaretçi ve hastane ile ilişkili diğer kişilerde oluşan enfeksiyonlardır. “Nozokomiyal enfeksiyon” veya güncel tanımıyla “sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon” olarak da adlandırılır. Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği’nin tanımlarla ilgili 4üncü maddesinde Hastane Enfeksiyonu: Yataklı tedavi kurumlarında, sağlık hizmetleri ile ilişkili olarak gelişen tüm enfeksiyonlar şeklinde tanımlanmıştır.
Genellikle hastaneye yatışın 48-72. saatinde veya dahili hastalarda taburcu olduktan sonraki 10 gün içinde, ameliyat geçirenlerde bir ay içinde, protez uygulananlarda ise bir yıl içinde gelişen ilgili enfeksiyonlar hastane enfeksiyonu olarak değerlendirilmektedir[1]. Çok sayıda çeşidi bulunmakta olup bu enfeksiyonlar içinde en sık rastlanılan türleri üriner sistem ve cerrahi yara enfeksiyonlardır.
Gelişmiş ülkelerde hastane enfeksiyonlarından ölüm, ilk 10 ölüm nedeni arasında yer almaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu saptamanın yapılabilmesinin nedeni gelişmiş istatistiki çalışma olanaklarına sahip olmalarıdır, geri kalmış veya az gelişmiş ülkelerde, ölüme neden olma sırasının daha da ön sıralarda olduğu düşünülmektedir, ancak yeterli istatistiki çalışma yapma olanağı olmadığından çoğunlukla tespit edilememektedir[2].
“Hastane enfeksiyonları morbidite(hasta olma oranı) ve mortaliteyi(ölüm oranı) artırır, hastanede yatış süresini uzatır, maliyeti arttırır. Hastane enfeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar yıllar içinde tedavide kullanılan antimikrobiyal ilaçlara direnç kazanmıştır. Bunun bir yansıması olarak sık karşılaşılan birçok ciddi hastane enfeksiyonunun tedavisi neredeyse imkansız hale gelmiştir. Son yıllarda kullanımdaki antimikrobiyal ilaçların hepsine dirençli ‘panrezistan’ mikroorganizmaların neden olduğu, ölümle sonuçlanabilen ciddi hastane enfeksiyonları tüm dünyada hem klinik uygulamalarda, hem de yasal boyutta önemli sorunlara neden olmaktadır[3].
Tıp hukuku anlamında komplikasyonlar, hekimlik meslek ve sanatının doğasından kaynaklanan, tıbbi standartların gerektirdiği objektif dikkat ve özen gösterilse bile kaçınılmaz türden bir takım istenmeyen olumsuz etkileri ifade etmektedir[4].
Komplikasyon olduğu hallerde tıbbi uygulama hatasından ve hekimin kusurundan ve dolayısıyla hekimin ve idarenin sorumluluğundan söz edilemez. Bu nedenle tıbbi müdahalelerde izin verilen risk ile tıbbi malpraktis ayrımı hassasiyetle yapılmalıdır[5].
Hasta açısından öngörülebilir komplikasyonlara yönelik de tedbirler alınmalıdır. Bu tedbirler alınmış ise ve hekime bu yönden bir kusur yüklenemiyorsa, komplikasyon yönetimi de iyi yapılmıştır. Her ne kadar komplikasyonlardan dolayı hekime ve idareye sorumluluk yöneltilemeyecek olsa da komplikasyon iyi yönetilememişse, sorumluluk gündeme gelebilir[6].
Tedbirler alınmamış veya gecikilmişse, komplikasyon yönetimine özen gösterilmemiştir ve bu durumda komplikasyonun malpraktise dönüştüğünden bahsedilebilir ve hekim sorumlu tutulabilir[7].
Dava dosyalarında “takipte yetersizlik”, “yetersiz takip” veya “tedavide takip hatası” olarak ifade edilen durumların komplikasyon yönetiminin eksikliğine dikkat çektiği anlaşılmaktadır[8].
Tıp biliminin standardına ve tecrübelerine göre gerekli olan özenin bulunmadığı ve bu nedenle de olaya uygun gözükmeyen her türlü hekim müdahalesi de tıbbi uygulama hatası olarak kabul edilmektedir[9].
Malpraktis(hatalı tıbbi uygulama), “kötü, hatalı uygulama” anlamındadır. “Tıbbi malpraktis” ise “tıp mesleği mensuplarının mesleki uygulamalarındaki hatalı, kusurlu hareketleri sonucu ortaya çıkan bir durumu” anlatır[10]. Tıbbi malpraktis, tıbbi müdahale nedeni ile oluşabilen zararlı durumların, müdahaleyi gerçekleştiren kimsenin hatalı veya ihmalkâr davranışları sonucu gelişmesidir. Türk Tabipler Birliğinin Etik İlkeleri’nin 13. maddesinde “bilgisizlik, deneyimsizlik yada ilgisizlik nedeni ile hastanın zarar görmesi” olarak tanımlanmıştır.
Hekimin sorumluluğu, hizmet sunarken hata yaparak zarara neden olmamak için bilgi ve becerisini yetkinleştirmek ve hizmet sunumunda yeterli özeni göstermektir. Bununla birlikte, malpraktis oluştuğunda tüm sorumluluk yeterli değerlendirme yapılmadan yalnızca hekime yüklenemez. Çünkü sağlık hizmetini sadece hekim sunmaz; hizmet, diğer sağlık çalışanlarıyla, çalışma koşullarıyla, altyapı olanaklarıyla, uygun nitelikte hizmet için gerekli malzemelerle, örgütlenme biçimi ve yönetsel boyutuyla bir bütündür. Dolayısıyla malpraktisteki sorumlulukları belirlerken, başta sağlık hizmetlerinin örgütlenme ve sunum biçimi olmak üzere ilgili boyutların tümü göz önüne alınmalıdır[11].
Hukuk uygulamasında tıbbi müdahale sonucunda ortaya çıkan zararlı sonucun tıbbi malpraktis mi komplikasyon mu olduğu hususu önem arz etmekle beraber; bu ayrıma göre sorumluluk tespiti yapılması uygun değildir. “Oluşan zararlı sonuç komplikasyondur, bu nedenle sorumluluk yoktur” denilemez. Zira, oluşan komplikasyon konusunda hasta müdahaleden önce bilgilendirilmemiş ise ve bu bilinçle müdahaleye onay vermemiş ise sorumluluk doğabilir[12].
Hastane enfeksiyonu tali bir hastalıktır, “tedaviye eşlik eden hata”lardandır ve enfeksiyona neden olunması veya enfeksiyonun önlenmemesi şeklinde gerçekleşebilir. Tedavi olmak için hastaneye gelen bir kişinin başka bir hastalığa yakalanması hali olan enfeksiyon ayrıntılı bir inceleme yapmadan komplikasyon olarak değerlendirilmemeli, yapılan bilirkişi incelemesi neticesinde tıbbi malpraktis olduğu sonucuna varılır veya komplikasyon yönetiminde hata olduğu tespit edilirse sorumluları hakkında gereken işlemler yapılmalıdır. Aksi takdirde enfeksiyon nedeniyle hastalık ve ölüm oranının her geçen gün artmasında suç ortağı olunacaktır.
Hastane ortamında bulunduğu esnada veya bir tıbbi tedavi sürecinde iken bağışıklık sistemi zayıflamış bir hasta her an hastalık yapıcı enfeksiyon riskine maruz kalabilmektedir. Sağlıklı bir insan için zararsız olan mikropların hasta bir kişi için ölümcül nitelikte zararlı olabildiği göz önüne alındığında hastane yönetimi, enfeksiyonu engelleyici uygulamaları aksatmadan yerine getirme, bu kapsamda organizasyon koşullarını kontrol etme ve tedaviye gelen hastaya enfeksiyon riski olmadığı güvencesini vermekle yükümlüdür.
Gerek hijyenik gerekse enfeksiyonel kusurlar, tıbbi organizasyon yükümlüsü hastane işletmesi tarafından ve tabiî ki bu işletmenin bir kamu işletmesi olması sebebiyle devlet tarafından tamamen kontrol altına alınabilir riskler arasında yer almaktadır. Hastane enfeksiyonu kader değildir, tıpkı trafik kurallarına uyulmadığında kaza ve ölüm meydana geldiği gibi, hijyen ve enfeksiyon kurallarına uyulmadığında da ölümler meydana gelir.
-----------------------------------------
[1] (ÖZTÜRK Recep, İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri- Hastane Enfeksiyonları Korunma ve Kontrol-Sempozyum dizisi,No:60. Ocak 2008- Hastane Enfeksiyonları: Sorunlar, Yeni Hedefler ve Hukuki Sorumluluk- S: 23)
[2] (AKAR Tülay Yıldız, İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Merkezi "Sağlık Hukuku Makaleleri",2012, Hastane Enfeksiyonlarının Hukuki Yansımaları, Genel Yayın Sıra No: 201.syf:13.)
[3] (Sağlıkta Dönüşüm Programı, Hastane Enfeksiyonlarının Önlenmesi: Türkiye Deneyimi, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, Ankara,2011)
[4] (Demir, 2010:39)
[5] (ÇOLAK, 2002: 50)
[6] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 112.)
[7] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 116.)
[8] (AKYILDIZ, HAKERİ ÇELİK, SOMER,2013/ Tıp hukuku atölyesi –I, 119.)
[9](HAKERİ,2014/Tıp Hukuku El Kitabı,337)
[10] (GÜRSEL,2012/Tıbbi Malpraktis, Yeni Yasalar Çerçevesinde Hekimlerin Hukuki ve Cezai Sorumluluğu, Tıbbi Malpraktis ve Adli Raporların Düzenlenmesi Sempozyumu Bildiri Kitabı,31)
[11] (Türk Tabipleri Birliği Etik Bildirgeleri, Malpraktis Bildirgesi,2010)
[12] (SAVAŞ , İstanbul Barosu Sağlık Hukuku Merkezi "Sağlık Hukuku Makaleleri",Tıbbi Malpraktis ve Komplikasyondan Doğan Sorumluluklar, Genel Yayın Sıra No: 201.syf:274.)